Percezioni e realtà del contenzioso

Il contenzioso è come la carie…meglio non averla. Tuttavia come per le lesioni cariose, la prevenzione funziona, se viene attuata con costanza.
Innanzi tutto bisogna capire la realtà del fenomeno. Non sono attualmente un odontoiatra legale (anche se lo sono stato per circa 5 anni), tuttavia seguo sempre tale aspetto in quanto rappresenta uno degli “ambiti gestionali” del nostro lavoro (se vogliamo definirlo così…). Infatti è qualcosa su cui abbiamo potere decisionale e che se non gestiamo bene può causare conseguenze anche molto gravi (come quella di questo articolo).

La prima domanda che dobbiamo farci quando affrontiamo qualsiasi situazione potenzialmente pericolosa è: “qual’è il rischio cioè l’eventualità di subire un danno; in parole povere: quali sono le possibilità di ritrovarci in un contenzioso?

Andando ad analizzare i dati sull’argomento ho trovato posizioni contrastanti. Questo è probabilmente dovuto al fatto che non esiste un “ente generale“ che analizza tutte le tipologie di contenzioso (giudiziale ed extragiudiziale; assicurativo ed extra-assicurativo) e quindi si ottengono spesso dei dati parziali su cui poi si ricavano conclusioni non del tutto corrette.

Contenziosi in aumento o no? In un articolo di Odontoiatria 33 di marzo 2014 si riportavano dei dati dell’ANIA (Associazione Nazionale Imprese Assicuratrici) che descrivono di un aumento del 228% dei sinistri denunciati (alla faccia della malpractice…). Sempre nello stesso articolo si valutava un incidenza annuale del contenzioso odontoiatrico tra 1% e 3%. Inoltre il danno medio veniva calcolato in un range: “nella maggior parte dei casi <20.000 euro e in piccola parte >30.000 euro”.

A sentire questi dati certamente c’è da spaventarsi. Considerando tali informazioni, oltre a stare molto attenti a ciò che si fa, vien voglia di approfondire la formazione riguardo tali aspetti, preparando anche un sacco di modulistica e, perché no, applicando pratiche di odontoiatria difensiva. Questo significa impiegare molto tempo e modificare eventualmente alcune pratiche abituali.
Tuttavia prima di iniziare tutto questo, è utile approfondire tali dati, cioè valutare la veridicità delle informazioni che ci vengono passate. Se bisogna cambiare, è bene che lo si faccia su dati concreti e non su percezioni soggettive di qualche consulente.

In quest’ottica ho trovato un’altra ricerca, pubblicata su Dental Cadmos febbraio 2015, scritta a più mani da V Pinchi, F Pradella, M Scarpelli S Garatti M Focardi V Tinozzi e GA Norelli (1). I nomi sono già una garanzia di qualità inoltre per la prima volta gli autori analizzano le varie fonti, cercando di integrare i dati assicurativi, con quelli giudiziali e con quelli ricavati dalle strutture pubbliche. Un lavoro molto interessante ed infatti quello che si evince è un quadro molto diverso da quanto  descritto precedentemente valutando solo i dati dell’ANIA (per giunta forse mal interpretandoli…).

• Tribunale di Roma: le cause di responsabilità odontoiatrica rispetto alle sentenze riguardanti le professioni intellettuali calano dal 9,5% al 4,0%.
• Tribunale dei diritti del malato: “le cause relativamente al settore odontoiatrico, presentano un progressivo decremento delle percentuali dei presunti errori terapeutici dall’8,5% del 2008 fino al 5,3% nel 2012. Identico trend mostrano gli errori diagnostici per cui dal 2% del 2008 si passa all’1,5% del 2009, dopo di che l’odontoiatria addirittura scompare dalle branche specialistiche degne di menzione nei rapporti PIT”.
• Odontoiatria pubblica (Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate con 250.000 prestazioni): l’incidenza del contenzioso oscilla tra lo 0,16% del 2008 al 0,40%del 2012 (dove il 2012 rappresenta un picco).
• Ambito privato: su 12.000 polizze, considerando lo stesso periodo, i sinistri denunciati passano dal 3,4% del 2008 al 4,9% del 2012. Anche qui i numeri sono difficili da confrontare. I sinistri nel pubblico vengono valutati sul numero dei pazienti trattati, mentre nel privato sulle polizze in atto. Se infatti si considera anche per il privato il numero dei pazienti (con i limiti che questo calcolo comporta) si arriva a valori di 0,08%, molto più basso della struttura pubblica.
A questo punto notiamo dei dati diversi, da cui appare un fenomeno molto più circoscritto con aumenti molto limitati. Se poi andiamo a vedere il rapporto ANIA “Malpractice, il grande caos” si nota che non c’è nessun riferimento a quel famoso +228%, anzi in alcuni punti si nota che “… proseguendo la tendenza già avviata nel 2010, nel triennio 2010-2012 sono diminuiti (i sinistri) di oltre l’8%. “. Inoltre come afferma il dr. Maurizio Maggiorotti presidente dell’AMAMI (Associazione dei Medici Accusati Ingiustamente di Malpractice) spesso i sinistri in ambito ospedaliero si moltiplicano perché per lo stesso sinistro vengono denunciate più persone (infermiere, medico pronto soccorso, medico specialista…)
Il risarcimento medio dei sinistri assicurativi si aggira da 11.000 euro del 2002 a 4.700 euro del 2012, molto distante da quel range valutato nell’articolo precedente. Il motivo potrebbe essere dovuto al fatto che le ricerche precedenti consideravano solo i sinistri risolti in maniera giudiziale, per cui i risarcimenti risultavano molto più alti.

Da questi dati non sembra che il fenomeno del contenzioso stia “travolgendo” la categoria, come sembrano farci credere tutti gli articoli allarmistici. Come mai allora ci vengono fornite queste informazioni? Questo sembra ricordare il vecchio metodo commerciale del P.A.S.:
• Problema (contenzioso)
• Agitare (il problema si sta ingigantendo)
• Soluzione (vendita di servizio)

Questo viene anche usato da alcuni avvocati per convincere i pazienti alla denuncia. In questo caso l’ingrandimento del fenomeno serve quasi da “riprova sociale” per far capire che il risarcimento è una abitudine ormai acquisita e quindi facile da ottenere. In questo ricadono le notizie allarmanti del tipo : “90 morti al giorno per errori dei medici e cattiva organizzazione” o “45.000 morti di malasanità negli ospedali italiani”.

Tali notizie vengono infatti puntualmente smentite. Una commissione di inchiesta della Camera, istituita dal Parlamento per valutare tale problema ha valutato, nel periodo che va dal aprile 2009 a gennaio 2013, un numero di decessi dovuti a errori medici di 261 (di cui circa la metà in Calabria e Sicilia) e 139 a cattiva organizzazione. E’ sempre un numero alto tuttavia molto distante dai circa 30.000/anno riportati dagli articoli precedenti.

Una notevole differenza poi esiste tra i medici (per lo più ospedalieri) e gli odontoiatri (privati). Infatti per i medici il rapporto con il contenzioso è questo:
– 8 medici su 10 nella loro vita subiranno uno o più contenziosi
– più dei due terzi finiscono nel nulla
– i corsi riguardanti interventi complessi sono quasi deserti, in quanto si preferisce la formazione inerente interventi semplici e con poche complicanze.
Praticamente tutti i medici vengono denunciati, ma pochi condannati

Per il dentista il rapporto è diverso:
– solo il 7% dei contenziosi medici riguarda l’odontoiatria
– la soccombenza giudiziale è dell’80% mentre quella extragiudiziale del 95%
– i dentisti eseguono interventi sempre più complessi (grande rialzo del seno) e in alcuni casi con obbligo di garanzia di risultato (interventi di estetica)
Praticamente è la situazione opposta a quella dei medici: pochi dentisti vengono denunciati, ma tutti sono condannati

La differenza tra questi due aspetti non dipende esclusivamente dalla complessità degli atti operatori intraospedalieri, perché le denunce arrivano anche da casi semplici che però possono causare vari problemi. Dipende invece molto dal fattore X che viene spiegato dal dr. Maggiorotti: “È ovvio che se un paziente riesci a cullartelo – così come faccio io che lavoro nel privato – si è meno a rischio; ma chi lavora in ospedale non ha modo di farlo. Naturalmente potendo aumentare le attenzioni verso il paziente potrebbe diminuire il contenzioso. Se il paziente apprezza umanamente e conosce approfonditamente il medico è più difficile che lo denunci. Ecco perché il medico di base rischia meno, non perché sbagli meno, ma solo perché ha la fortuna e la possibilità di avere un rapporto privilegiato con ogni paziente.”

Anche noi dentisti, come i medici di base, abbiamo la fortuna e il privilegio di creare un rapporto con il paziente ed è probabilmente grazie a questo che il numero di denunce è così basso. Tuttavia quando il contenzioso arriva, la condanna è quasi certa.

Per questo bisogna dedicare tempo alla relazione con il paziente, non solo perché rientra nel nostro dovere di dentisti, ma perché rafforza il rapporto, aumentando il passaparola e diminuendo il contenzioso.

Esiste un bellissimo articolo americano (3), che ha valutato le correlazioni tra contenzioso e comunicazione tra i medici e i paziente di un ospedale. In questa ricerca si evidenza che dedicare più tempo al paziente, interessarsi delle sue problematiche, rispondere alla sue domande ed usare lo humor riduce notevolmente il contenzioso. Praticamente la comunicazione e il rapporto diminuiscono la voglia di rivalsa. Questo è abbastanza comprensibile. Tutti noi decidiamo emozionalmente e poi giustifichiamo razionalmente le nostre emozioni. Quindi se un dentista mi è antipatico sarà più forte la mia voglia di “fargliela pagare”. Si può quindi tranquillamente affermare che:

Il rapporto dentista – paziente si trasferisce sulla prestazione

Questo non vuole dire che se abbiamo un buon rapporto possiamo fare qualsiasi cosa (anche se ce ne perdonano molte), ma che se abbiamo un cattivo rapporto con il paziente sarà più facile incorrere in un reclamo, che potrebbe anche sfociare in un contenzioso.
In alcuni casi è tale la voglia di “fargliela pagare al dentista” che si arriva a denunce ridicole e assurde (le cosiddette Frivolous Lawsuit) che però malgrado tutto vengono sostenute da avvocati e periti.

Tali denunce (reali!) fanno capire quanto si ricerchi una giustificazione razionale, anche estrema, pur di ottenere una rivalsa, provocata probabilmente da un rapporto conflittuale con il dentista.

La comunicazione diventa quindi un momento determinante non solo per farci scegliere, per favorire il passaparola, per fidelizzare il paziente, ma anche per ridurre i contenziosi. Alla luce di tutto questo si può definire la nostra professione, un’attività relazionale. Infatti tale componente rappresenta un’elemento fondamentale della professione e in questi tempi anche un’elemento differenziante contro la deriva commerciale e imprenditoriale di certe strutture di capitali ove l’elemento razionale ha il sopravvento su quello emozionale /comunicativo. Anche le nuove (ma in realtà molto vecchie) indicazioni di pensiero, che vogliano convincere il dentista a diventare imprenditore, ripercorrono aspetti più commerciali e quindi trascurano questo elemento che è peculiare di una visione più umana della nostra professione.

In definitiva si può considerare la comunicazione lo strumento principale nella prevenzione del contenzioso. Tale “strumento” (se così vogliamo definire la comunicazione…) infatti ci permette di evitare situazioni spiacevoli, migliorando il rapporto con il paziente.

I vari aspetti della comunicazione sono tanti e sarebbe difficile considerarli tutti in un semplice articolo. Durante i nostri corsi viene dedicato ampio spazio alla parte comunicazionale in forma pratica in quanto evento fondamentale della nostra attività.

Tuttavia il caso fortuito può sempre capitare ed è bene quindi utilizzare un “Protocollo Prevenzione Contenzioso” per evitare di trovarci in spiacevoli situazioni. Tale indicazione viene pur sempre considerata una “proposta” o “bozza” in quanto essendo ogni situazione a se stante è difficile impostare un vero e proprio protocollo.

Nei prossimi articoli parleremo di questo protocollo.

dr.Tiziano Caprara

1) ll contenzioso odontoiatrico: la realtà del fenomeno
V. Pinchia,*, F. Pradellaa, M. Scarpellia, S. Garattib, M. Focardia, V. Tinozzic, G.A. Norellia
DENTAL CADMOS | 2015;83(2):107-117| 107

2) http://www.quotidianosanita.it/governo-e-parlamento/articolo.php?articolo_id=13023

3)“JAMA 1997;277(7) Physician-Patient Communication: “The relationship with malpractice claims among primari care physicians and suregeons” W.Levinson DL Roter JP Muluoly VT Dull RM Frankel